Modulo contatto

MODULO DA COMPILARE PER COMUNICARE LA REPERIBILITA' DEL VEICOLO CHE DEVE ESSERE SOTTOPOSTO A PERIZIA

COMUNICAZIONE

* indica i campi obbligatori

*COGNOME:

*NOME:

*QUALIFICA:

*TARGA:

MODELLO:

*TIPO:

AUTOVETTURA
AUTOCARRO
MOTOCICLO
ALTRO

N° PRATICA INTERNA:

RECAPITO TELEFONICO:

RIPARATORE:

*RIPARAZIONI:

*REPERIBILE DAL:

*FINO AL:

*PRESSO:

NOTE:

Studio Anversa Viale Vaschi 1 46100 Mantova

tel. 0376367108 0376383032 fax 0376329304

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